Dêmencia de alzheimer (DA)

• Genética: 5 % apenas são familiares. Normalmente de início precoce 40-50 anos. Gene precursor da proteína amiloide no cromossomo 21 (mesmo gene da Sd de Down), Gene da presselina 1 no cromossomo 14 e gene da presselina 2 no cromossomo 1. Na DA esporádica (95%) ou de início tardio: principal –alelo da apolipoproteína E e4.
• Idade: Aumenta a incidência após os 65 anos.
• Sexo: Feminino
• Nível de Escolaridade: Baixo nível de escolaridade
• Álcool: Quando usado excessivamente .
• Fumo: Além de uma série de condições indesejáveis para a saúde que o tabagismo pode causar, existe um aumento no risco de desenvolver a DA de 2 a 4 vezes, comparando-se com indivíduos da mesma faixa etária que não são fumantes.
• Depressão: Aumenta o risco de desenvolver a DA, vamos tratar esta condição de todas as maneiras possíveis.
• Doenças Cardiovasculares: Aumenta o risco. Se o Sr ou a Sra possui uma história familiar positiva para a DA, existe sim um aumento no risco de desenvolver o Alzheimer. Vou explicar, existe uma Apolipoproteína (transporta Colesterol) que pode estar presente nestes casos esporádicos com história familiar positiva para DA. Chama-se APOE E4 ε4. Assim, quanto mais hipertenso, diabético, hipercolesterolêmico, sedentário e índice de gordura visceral aumentada maior o risco. Porém, está APOE E4 ε4 proporciona um risco aumentado, de forma isolada no desenvolvimento da doença . Ela eleva o depósito de determinadas substâncias no encéfalo (principalmente na área da memória), as quais aumentam a chance de desenvolver a DA. Assim uma maneira de tentar prevenir a DA é o controle adequado dos fatores de risco que listei acima. Sabe-se que nem todas as pessoas são portadoras do alelo da APOE E4 porém, os fatores cardiovasculares são fatores preditivos isolados para a doença. A APOE E4 só exacerba o quadro. Portanto, devemos controlar estes fatores de risco.
• Síndrome de Down
• Fatores de Proteção: Dieta mediterrânea, atividades físicas e possuir o Alelo APOE E 2.

As pesquisas, no tocante ao desenvolvimento da DA, direcionam-se para um acúmulo de substâncias nocivas ao funcionamento cerebral em um período de 10 a 20 anos antes do desenvolvimento clínico da DA. As substâncias que acumulam-se são principalmente as PLACAS SENIS (formadas pela união de placas β Amilóides) e pelo desenvolvimento dos EMARANHADOS NEUROFIBRILAMENTARES (formados pelo acúmulo de proteínas denominadas TAU), no interior dos neurônios. Esta fase, na qual acumulam-se estas estruturas patogênicas no Hipocampo e Córtex entorrinal (regiões vinculadas à memória), estando o paciente completamente assintomático, é denominada de fase Pré-Clínica.

Algumas considerações: as placas β Amilóides, de forma isolada, não geram grandes alterações na morfologia e funcionamento cerebral, no entanto, na DA existe uma diminuição da “limpeza” (clerance) destas estruturas e, estas começam a acumular-se e formar estruturas mais complexas e mais causadoras de danos, são denominadas de OLIGÔMEROS. O acúmulo destes Oligômeros pode gerar as PLACAS SENIS. Assim, o acúmulo destas substâncias se dá por uma cascata ascendente, UPSTREAM. Este UPSTREAM leva à disfunção da comunicação dos neurônios que denominamos de SINAPSES.

No interior do axônios, que são projeções dos neurônios (células do cérebro), existem estruturas denominadas de microtúbulos. Estes microtúbulos são responsáveis pela manutenção da arquitetura do axônio. As proteínas que mantém estes microtúbulos unidas são denominadas proteínas TAU. Na DA, estas proteínas TAU sofrem um processo bioquímico denominado de Hiperfosforilação, gerando a FosfoTAU. Esta TAU fosforilada, perde a capacidade de manter os microtúbulos unidos, gerando uma disfunção no transporte axoplasmático (transporte de substâncias dentro do axônio). Quando existe um grupo de proteínas TAU Fosforiladas unidas, denomina-se EMARANHADOS NEUROFIBRILARES. 

Assim, as PLACAS SENIS (PS) e os EMARANHADOS NEUROFIBRILARES (ENF) são as alterações as quais podemos denominar de “quase “ típicas da DA.

Tentaremos ser didáticos na explicação, para que exista um entendimento sobre as fases, porém, principalmente nas fases iniciais, a distinção clínica não é tão clara em alguns casos e em outros, uma série de fatores podem interferir na avaliação (baixo nível de escolaridade, doenças vasculares cerebrais – AVCI).

Após anos de acúmulo anormal das PS e dos ENF nas áreas do hipocampo (fase pré-clínica), o indivíduo pode apresentar um quadro que denominamos de COMPROMETIMENTO OU DECLÍNEO COGNITIVO LEVE AMNÉSTICO. O QUE SERIA ISTO? Existe um meio termo entre o esquecimento próprio da idade e um quadro de demência. Basicamente, o que os diferencia é a capacidade do indivíduo em manter-se INDEPENDENTE NAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVD). Assim, quando em conjunto com algumas características que irei citar, existe esta perda da independência para as AVD, podemos iniciar nosso raciocínio em direção à demência.

• PERDA DE MEMÓRIA PARA FATOS RECENTES (ANTERÓGRADA LEVE).
• ESQUECE AS PALAVRAS NO MEIO DE UMA CONVERSA (FALTAM COM FREQUÊNCIA AS PALAVRAS).
• POSSUI CERTA DIFICULDADE EM MANTER A ATENÇÃO EM UMA DETERMINADA CONVERSA OU ATIVIDADE (NORMALMENTE ATRIBUÍDA A FALTA DE ATENÇAÕ).
• COMPROMETIMENTO LEVE DAS HABILIDADES VISO-ESPACIAIS. PODE SENTIR-SE PERDIDO OU MAL ORIENTADO EM AMBIENTE QUE LHE É FAMILIAR.
• NÃO EXISTE COMPROMETIMENTO DAS AVD.

Bom, prestem bastante atenção ao termo e às suas características. Diagnosticar um indivíduo nesta fase PODE ser a nossa melhor opção no momento. Explicaremos adiante (existem vídeos no site, orientando sobre esta condição).

Normalmente entregamos questionários para os acompanhantes dos pacientes com queixas de memória preencherem, isto auxilia muito na condução do caso.

Começa certa limitação das Atividades da Vida Diária (usamos testes para avaliar este comprometimento).

Não percebe os lapsos de memória.

Funcionamento normal no domicílio, com alterações funcionais leves porém, em ambientes sociais ou no trabalho existe certa dificuldade na organização e planejamento de tarefas.

Perda leve de reter informações novas.

Dificuldade de trazer à memória certos nomes de amigos ou familiares.

Normalmente, apenas pessoas muito próximas ou mesmo o cônjuge consegue reparar nos sintomas.

A perda de memória acentua-se. O paciente pode esquecer o conteúdo inteiro de uma conversa ou o nome de alguém que lhe é caro.

• Certa confusão mental, dificuldade de pensar de forma clara e lógica.
• Perda de discernimento entre boas e más atitudes.
• Alguma perda de autoconsciência (meio difícil de entender, é como se a pessoa comprometida não possuísse, pelo menos em determinadas situações a noção de sua individualidade).
• Depressão.
• Ansiedade.
• Alterações do humor.
• Desconfianças e certas paranoias.
• Alterações do sono.
• Agora, os amigos e parentes mais distantes percebem a alteração de memória.
• Alteração do padrão do sono.
• Apatia ou agitação/agressividade.
• Pode se perder, não consegue se localizar adequadamente (neste ponto duas considerações: tirar a chave do carro e não deixar sair sozinho).

• Grave prejuízo cognitivo (linguagem, memória, orientação visuoespacial). Memória a curto prazo extremamente comprometida.
• Crises convulsivas (mais comum do que habitualmente se imagina. As crises na maioria das vezes não são típicas – cair no chão, debater-se, salivar, morder a língua. Na maioria das vezes apresenta-se com alterações do ritmo respiratório, palidez, perda dos tônus no corpo e sons guturais. Muitas vezes quando o paciente senta para a refeição ou após ela. Frequentemente é atribuída a baixa pressão ou hipoglicemia).
• Repete as conversas frequentemente.
• Negligência a higiene pessoal e outras atividades da vida diária (usar o banheiro, comer, tomar banho).
• Normalmente aceita com mais facilidade um membro da família ao passo que pode hostilizar um outro sem motivo algum.
• Pode mudar de humor bem rápido.
• Pode esquecer o nome de entes próximos.
• Perda progressiva da fala, movimentação e deglutição.
• Perda significativa de peso.
• Aumento risco de escaras por decúbito ou posições mantidas prolongadas.
• Infecções do trato urinário frequentes.
• Bronco-pneumonias.
• Óbito por complicações clínicas

A presença no cérebro de Placas Senis e de Emaranhados Neurofibrilares não necessariamente significa que o indivíduo possua a Demência de Alzheimer.

Foi realizado um estudo no qual patologistas experientes avaliaram cérebros de indivíduos que vieram a falecer sem a DA e de pacientes que faleceram com a DA. Neste estudo, foram identificados cérebros com as alterações que consideramos “típicas do Alzheimer” em ambos grupos. Ou seja, mesmo patologistas com experiência não conseguiram distinguir a diferença entre os cérebros de indivíduos saudáveis que possuíam as PS e os ENF dos pacientes com a doença de Alzheimer (que também possuíam as PS e os ENF).

Assim, indivíduos idosos e sadios podem possuir de forma difusa em seu cérebro características anatomopatológicas de pacientes com a DA. 

Podemos perguntar, por que alguns desenvolveram a doença e outros não. Isto é objeto de pesquisas frequentes. Em estudo extremamente recente, descobriu-se que pacientes com níveis aumentados do Fator Neurotófico Derivado do Encéfalo possuem uma maior RESERVA CEREBRAL e, assim teriam uma proteção relativamente significativa contra a doença (assistam o vídeo). Porém esta é apenas uma faceta de vários fatores que podem estar envolvidos no desenvolvimento da doença. Seria míope avaliar tantas variáveis de uma maneira simplista.

Porém, precisamos nos guiar em algo que exista de forma mais evidente neste momento. Caso contrário o leitor não apresentará um entendimento básico dos processos que comprometem o encéfalo do paciente com a DA Desta forma, doravante, nos prenderemos um pouco nas placas Senis e nos Emaranhados Neurofibrilares. 

Antes de descrever a progressão anatômica habitual da doença, devemos citar a teoria de Braak. Na teoria de Braak, muito utilizada para explicar o desenvolvimento da doença de Parkinson, pressupõe-se que alterações da proteína TAU começariam de BAIXO PARA CIMA. Ou seja, em vez de iniciar-se no córtex ENTORRINAL (AO REDOR DO HIPOCAMPO), os depósitos de Tau alterados (FOSFOTAU), acumular-se-iam nas partes mais inferiores do encéfalo (tronco encefálico).

Iremos, tentar expor de uma maneira fácil. As hipóteses mais aceitas são de que os depósitos da β amiloide começariam no Hipocampo (região responsável pela memória) e, que estes depósitos causariam o aumento da FosfoTau, a qual comprometeria de forma progressiva a função neuronal. Assim, no início da doença, as alterações anatomopatológicas estariam limitadas às regiões da memória imediata apenas. De forma mais detalhada, seriam os córtex entorrinal (córtex do ponto de vista evolucionário mais antigo, ao redor do Hipocampo), as “substâncias” responsáveis pela DA, entrariam pela via perfutante e envolveriam os subcampos CA1 e CA3 do hipocampo. DO PONTO DE VISTA PRÁTICO, ISTO LEVARIA À UM QUADRO DE AMNÉSIA ANTERÓGRADA (ESQUECIMENTO PARA FATOS RECENTES) – Isto vai acontecendo lentamente da fase subclínica, quando o paciente não possui sequer algum sinal e, evolui para a fase do COMPROMETIMENTO GOGNITIVO LEVE E DEPOIS PARA A FASE INICIAL DO ALZHEIMER (NA MAIORIA DOS CASOS, ACREDITA-SE).

Ainda, em fases precoces, existe o envolvimento dos sistemas límbicos (SISTEMA ENVOLVIDO COM AS EMOÇÕES, COMPORTAMENTO E ESTÍMULO PARA REALIZAR ALGO). O que ocorre é uma perda da estimulação e ativação do córtex encefálico, amígdala e núcleo basal de Meynert. Assim, mesmo em fases iniciais, o paciente pode apresentar quadros de falta de iniciativa e apatia. Lembrando que o Núcleo Basal de Meynert e a alça diagonal de BROCA (lê-se brôcá), são importantes sítios de liberação da AcetilColina para o Neo Córtex (AcetiColina é a substância que permite a comunicação de um neurônio com outro).

No entanto, no evoluir da patologia, as alterações patológicas vão espraiando-se para outras regiões cerebrais. Dentre elas o CÓRTEX DO GIRO DO CÍNGULO (FICA NO MEIO DO ENCÉFALO). Ao partir daí, vai se distribuindo por todo NEOCÓRTEX (CÓRTEX MAIS NOVO EVOLUCIONARIAMENTE, O QUAL POSSUI INÚMERAS FUNÇÕES ALTAMENTE DESENVOLVIDAS). Neste ponto, o indivíduo começa a apresentar, não apenas disfunções para a memória recente, porém, alterações de julgamento, coordenação, planejamento, linguagem, comportamentais e, alterações da memória tardia/retrógrada.

Assim sendo, conforme a doença ascende dos níveis mais antigos do encéfalo para o Neocórtex, a sintomatologia vai tornando-se mais intensa.

• DEGENERAÇÃO GRANULO-VASCULAR.
• NEUROTRANSMIÇÃO COLINÉRGICA (JÁ CITADA ACIMA).
• STRESS E LESÃO POR EVENTOS OXIDATIVOS.
• REAÇÕES INFLAMATÓRIAS.
• TEORIA DA PROTEÍNA PLASMÁTICA CLUSTERINA.
• GENÉTICA – PRÉSELINAS.
• DIMINUIÇÃO DO ESTRÓGENO (PÓS-MENOPAUSA).

Com a evolução da Doença de Alzheimer, o paciente perde a capacidade de cuidar de si, inclusive de sua própria saúde de maneira autônoma, as mudanças nas rotinas familiares são significativas e precisam ser compreendidas e reorganizar para oferecer boas condições de saúde ao doente.

Manter familiares frequentemente próximo a pessoa com Alzheimer é muito importante para que eles sintam-se seguros para enfrentar as perdas, cuidar adequadamente e lidar melhor com a situação.

Muitas vezes parecerá difícil encontrar estratégias para os problemas. Há que se ter paciência e perseverança e tentar encontrar boas soluções. Recomenda-se planejamento, organização e principalmente que os cuidados não sejam centralizados em uma única pessoa, situação que sobrecarrega o familiar-cuidador.

 Importante observar o desempenho nas atividades diárias, afim de identificar os riscos que ele/ela possa se expor. • Estar sempre presente para avaliar as ações tomadas pelo paciente, afim de identificar em que situações devem interferir nas escolhas dos pacientes, e assumir a frente na tomada de decisão. Essa situação é bem delicada, pois a pessoa com Doença de Alzheimer é um adulto que cuidava sozinho de sua própria vida. Privar sua autonomia pode parecer uma grande agressão, especialmente quando há resistências. É um momento complicado para paciente e familiares. 

A boa nutrição é muito importante para a saúde geral, disposição física e cognição. Embora não exista uma dieta determinada, é preciso ter cuidado com a alimentação, para que não haja excesso ou carência de algum nutriente.

É comum haver perda de peso ou fome exagerada, procure pesar o paciente mensalmente. Caso constate perda de peso (igual ou superior a 5% do peso verificado no mês anterior), é preciso comunicar o médico/nutricionista, para que sejam tomadas providências.

É importante acompanhar pessoalmente o paciente durante as refeições, pois ele pode se esquecer de comer por um problema de memória ou orientação no tempo, por isso que monitoramento através de ligações telefônicas não são eficientes, uma vez que ele pode responder que comeu, sem saber quando e o quê, mesmo que ele dê uma resposta aparentemente possível.

Alguns problemas poderão surgir como a dificuldade de deglutição, mastigação e os engasgos. Informe ao médico e/ou procure um fonoaudiólogo, ao constatar pigarros ou pequenos engasgos durante as refeições. Existem técnicas para estimular e facilitar a deglutição. Além disso deve-se examinar sempre a boca do paciente, para ter certeza que não está machucada, alimenta-lo sentado, ingerir pequenas quantidades de cada vez, com comidas saborosas e nutritivas, e se possível em prato que mantenha a temperatura dos alimentos por mais tempo aquecido, uma vez que o paciente come mais lentamente.

Por outro lado, devido ao problema de memorias o paciente pode ter vontade de comer em intervalos curtos e/ou em grande quantidade. Se o paciente deixa de ser capaz de fazer escolhas saudáveis e de controlar adequadamente a ingestão de alimento, caberá ao familiar intervir, a fim prevenir problemas de saúde. 

É pouco provável que o paciente acompanhe a frequência e a consistência das evacuações. Por isso, é importante o acompanhamento do cuidador, sendo que períodos prolongados de ambas alterações envolvem riscos importantes à saúde do paciente. Organizar horários para o paciente ir ao banheiro em intervalos regulares de tempo auxiliam na adaptação do organismo. 

O uso de fraldas geriátricas pode ser necessário, deve ser introduzida em momento oportuno e não apenas para facilitar o cuidado, visto que pode ser uma situação constrangedora que interfere negativamente na autoestima do paciente.

A perda de memória e a desorientação temporal consequentes da D.A. fazem com que o paciente não consiga realizar o tratamento medicamentoso sozinho. É necessário supervisionar a ingestão dos medicamentos, para garantir que o tratamento seja feito em doses e horários estabelecidos.

As infecções a que os pacientes com Doença de Alzheimer são mais suscetíveis são pneumonia e infeção urinária, é importante que o cuidador esteja atento a sinais, e realizar algumas medidas preventivas como garantir adequada higiene íntima, monitorar a temperatura do paciente diante de suspeita de febre, não deixar a frauda molhada, manter ingesta hídrica e dieta adequada.

Durante a escolha das vestimentas, a intervenção do cuidador geralmente é bem-vinda, uma vez que o paciente pode não ser capaz de se vestir ou perder o discernimento para fazer escolhas apropriadas de roupas ou mesmo não sentir necessidade de mudar suas roupas. Afim de facilitar, deixe as roupas em ordem de colocação, evite roupas apertadas ou difíceis de vestir, permita que o paciente escolha sua roupa dando-lhe previamente duas opções que garantam combinações esteticamente viáveis. Caso ele tenha preferência por determinada roupa e insista em reutiliza-la, busque providenciar outra semelhante ou do mesmo modelo, para que a roupa possa ser lavada. Lembre-se que apressá-lo diante de tarefa que exige execução pode atrapalhá-lo. Os calçados indicados para o paciente de Alzheimer são os sapatos baixos com solados antiderrapantes que ficam presos aos pés, não utilize sapatos com solado de couro e chinelos de dedo.

Com a evolução da doença o paciente pode evitar ou mesmo recusar-se a tomar banho ou fazer a higiene oral. Manter rotinas de higiene, de preferência nos mesmos horários, proporcionando momentos de relaxamento costumam facilitar. Para um banho breve, deixe os produtos a serem utilizados à mão e na ordem de uso. Auxilie apenas quando for necessário e respeite sua privacidade. Use estímulos verbais com instruções de cada passo, o cuidador pode complementar as ações e só assumir integralmente a tarefa se o paciente não for mais capaz de fazê-lo. Garanta um banheiro seguro, utilizando barras de segurança e assentos higiênicos. Torne o ambiente agradável, usando produtos interessantes que chamem a atenção do paciente. Se o paciente recusar o banho naquele momento, aguarde um pouco mais.

Verifique o uso adequado de escova dental e higiene de próteses dentárias. Ao final das refeições é preciso retirar a prótese e higienizá-la afim de que restos de alimentos não acumulem, provocando infecção. Com o passar do tempo é comum a prótese ficar larga e começar a machucar a gengiva. Se isso ocorrer levar o paciente ao dentista para que a prótese seja remodelada e promover o tratamento da ferida.

Em relação a segurança da pessoa que tem a Doença de Alzheimer, devemos lembrar que aos poucos o paciente perde a capacidade de cuidar de si, de tomar decisões e de avaliar riscos. A situação requer atenção e planejamento por parte dos cuidadores, pois há exposição a perigos que podem e devem ser evitados. É na convivência com o paciente, na observação de todas as suas tarefas diárias, que o cuidador perceberá suas perdas e dificuldades na organização pessoal, orientação no tempo e espaço e assim poderá traçar estratégias mais objetivas para protegê-lo dos riscos a que está exposto nas ações autônomas.

Não se pode confiar exclusivamente no discurso do paciente em relação às suas habilidades e realizações. Não é raro eles apresentarem relatos que tranquilizam as famílias, mas não correspondem precisamente ao ocorrido. Isso acontece porque os pacientes podem não conseguir fazer, mas sabem o que precisava ser feito, e relatam situações como se tivessem mais destreza do que têm, ou porque não recordam o que fizeram.

É recomendável que a família ou cuidador esteja sempre por perto da pessoa com Doença de Alzheimer, já que estão propensas a situações de esquecimentos e acidentes podem demorar a ser percebidos, com consequências desastrosas. A ocorrência de acidentes pode ser a condição para que o paciente não more mais sozinho, pois sua reincidência é muito provável.

Queda é muito comum em idosos, podendo ocorrer apenas uma leve torção ou mesmo leva-lo a morte. Recomenda-se instalar barras de segurança, retirar tapetes, colocar redes de proteção nas janelas, deixar caminhos livres de obstáculos e usar piso antiderrapante em áreas molhadas. 

Queimaduras podem acontecer em atividades de culinária, higiene ou cuidados domésticos. É preciso monitorar a temperatura da água do chuveiro e das torneiras; controlar o uso do ferro de passar roupa; monitorar de perto a prática de culinária e a temperatura de bebidas e alimentos. Objetos cortantes como lâminas e utensílios de cozinha devem ser evitados para evitar cortes.

Devido aos déficits de memória, de atenção, agilidade, tempo e espaço o idoso com D.A. não deve andar sozinho em ambientes públicos, pois podem se expor a riscos que seriam minimizados se ele estivesse acompanhado. Recomenda-se que ele carregue uma identificação com número de contato e endereço.

A pessoa com Doença de Alzheimer, aos poucos, perde a capacidade de lidar com o dinheiro, de fazer contas e a noção de valor. Assim, corre o risco de ser assaltado, de fazer grandes doações e de perder dinheiro. Quando o paciente fizer uso inadequado dos recursos, não pagar as contas corretamente ou se expuser a riscos, deve-se questionar a continuidade de permanecer no controle de suas finanças e buscar alternativas seguras de transição de responsabilidades. 

Além dos cuidados domiciliares, é essencial que a pessoa com Doença de Alzheimer seja constantemente acompanhada pelo médico. Deve ser avaliada a necessidade de proporcionar ao paciente tratamento interdisciplinar, englobando, além do médico, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista, psicólogo, enfermeiro, assistente social e educadores físicos.