PROTRUSÕES DISCAIS: TRATAMENTOS DA HÉRNIA DISCAL À LASER OU COM RADIOFREQUÊNCIA

Na chamada protrusão discal, o anel fibroso não se rompe, apenas se distende. Nessa fase, o abaulamento do disco pode pressionar a raiz nervosa ou a medula espinhal provocando dor e outros sintomas característicos de compressão de nervos, ou seja, perda de movimento ou sensibilidade extrema, geralmente relatados como fraqueza, dormência e formigamento.

Evolutivamente, a protrusão ou abaulamento discal é um estágio que pode anteceder a hérnia de disco no processo de degeneração do disco intervertebral. Outra maneira de entender a diferença é que toda hérnia de disco é uma protrusão, mas nem toda protrusão é uma hérnia.

Tecnicamente, quando a base do material herniado é maior que a distância entre o espaço discal e a extremidade do material, chama-se protrusão discal. Quando a base é menor, chama-se hérnia de disco. Quando há extravasamento do núcleo pulposo através do anel fibroso roto, há uma hérnia de disco extrusa.

Se o resultado da ressonância da coluna do paciente mostra diversas protusões discais, certamente, um neurocirurgião ou ortopedista com área de atuação em coluna, que acompanha o paciente irá conversar com ele para se certificar sobre se estas protrusões estão diretamente relacionadas com os sintomas apresentados ou podem estar relacionadas com o envelhecimento normal da coluna.

De uma forma geral, pensando no processo de degeneração da coluna, vale a pena sempre fazer de tudo para manter uma coluna saudável e tentar evitar que a rápida progressão dessas protrusões resulte em sintomas de dor ou comprometimento neurológico. 

Vamos partir do princípio já citado acima, que na verdade é quase um axioma, ‘toda hérnia de disco é uma protrusão, mas nem toda protrusão é uma hérnia’.

De maneira geral, a expressão hérnia é usada para descrever a projeção ou protusão de determinada estrutura através de um orifício ou canal. Uma hérnia de disco ocorre quando uma parte do disco intervertebral se projeta através do forame intervertebral ou em direção à medula espinhal, podendo provocar compressão de uma das raízes nervosas.

O disco intervertebral é composto basicamente por dois tipos de estruturas. Existe uma região mais externa e rígida, chamada anel fibroso, e uma região central, composta por um material cartilaginoso, chamado núcleo pulposo. O disco intervertebral é maleável e é capaz de se comprimir quando há peso sobre a coluna, e relaxar quando a coluna está em repouso.

Existindo uma predisposição genética, a partir do momento que o disco intervertebral é exposto repetitivamente a uma crônica postura errada da coluna, a excesso de peso, que pode ser tanto o próprio sobre peso do indivíduo ou resultado do deslocamento por parte dele de uma carga superior ao consentido pela própria coluna e também a traumas menores ou mais severos, ele pode sofrer desgaste do seu anel fibroso, provocando uma fissura por onde o núcleo pulposo pode herniar, empurrando parte do disco em direção a uma das raízes nervosas. Se o disco hernia o suficiente para comprimir a raiz nervosa, o indivíduo saudável passa a apresentar os sintomas característicos da hérnia de disco e torna-se enfermo.

Hérnias da coluna torácica são mais raras, porém as hérnias de disco da coluna cervical são mais numerosas somente sendo superadas pela quantidade que surgem a partir da coluna lombar, que é a região da coluna que tem que suportar mais peso e sofre mais estresses ao longo do tempo. 

Vamos resumir agora, os principais fatores de risco para o desenvolvimento de uma hérnia discal:

• Fatores genéticos;
• Tabagismo;
• Sedentarismo;
• Alcoolismo;
• Pequenos traumas causados por má postura, por trabalhos que demandam movimentos repetitivos da coluna;
• Traumas severos causados por acidentes automobilísticos, na prática de esportes que notadamente são arriscados como hipismo, esqui, patinação, ciclismo e outros;
• Prática de esportes em geral (caminhas, corridas, natação, aulas de musculação) sem a devida avaliação de limites através de periódica orientação médica;
• Levantamento de pesos do chão forçando a coluna. É importante lembrar que o correto não é dobrar a coluna para pegar algo do chão, pesado ou não, mas sim se agachar para levantá-lo dividindo o esforço da coluna com as pernas e articulações do joelho.

De modo incisivo, exceto pelos casos que aparecem após grandes traumas gerados por acidentes ou quedas bruscas, os pacientes não se recordam de uma circunstância exata que possa ter desencadeado os sintomas. Na maioria dos casos, a hérnia não surge de forma aguda. Ela costuma ser um processo de estresse e lesão repetitiva do disco. A dor pode surgir subitamente e até em repouso, sem mandar aviso. O modo de se levantar da cama, o movimento brusco ao amarrar um sapato, falta de procedimentos ergonômicos em seu local de trabalho. Situações que se passam sem que se perceba, mas está aos poucos tripudiando a saúde de sua coluna.

A hérnia de disco obrigatoriamente não causa dor. Isto começa a ocorrer quando houver compressão relevante da raiz nervosa adjacente. Enquanto esse quadro não se forma, o paciente pode não apresentar sintoma algum. Exceto quando tal rotura do ânulo fibroso, gera processo inflamatório agudo, com espasmo de musculatura e quadro álgico importante.

A compressão e lesão da raiz nervosa recebe o nome de radiculopatia. Os sintomas causados podem ser leves, moderados ou intensos e até incapacitantes, dependendo do grau de lesão da raiz nervosa. Os sintomas mais comuns da hérnia de disco são dor, perda da sensibilidade, formigamento e fraqueza em um dos membros.

A localização dos sintomas depende da região da coluna vertebral que apresenta a hérnia de disco. 

A hérnia de disco mais comum envolve a raíz (nervo) de L5. O seu quadro clínico costuma ser de dor lombar, com irradiação por toda região lateral de uma das pernas. Fraqueza nos pés também é muito caraterístico. O paciente pode ter dificuldade de realizar movimentos, como dorsiflexão dos pés, extensão dos dedos, e eversão dos pés. Perda de sensibilidade na porção lateral da perna e do pé também podem ocorrer.

A hérnia de disco das raízes L2, L3 ou L4 também são comuns e apresentam sintomas semelhantes entre si. O quadro é de dor lombar com irradiação para parte anterior da coxa, até o joelho. Pode haver fraqueza para extensão do joelho ou flexão do quadril. A perda de sensibilidade costuma ocorrer na porção anterior da coxa e na face interna da panturrilha, descendo até o arco do pé.

A hérnia da primeira raiz sacral (S1) pode causar dor ciática (este tipo de dor também pode ocorrer com compressão de L5 ou L4), que se caracteriza por dor lombar e no quadril, que irradia pela porção posterior e/ou lateral da coxa, podendo ir até o calcanhar. Fraqueza para extensão da perna e flexão dos dedos podem estar presentes, assim como perda de sensibilidade na região posterior do membro inferior.

A hérnia que envolve a raiz de C6 é a hérnia cervical mais frequente, podendo causar fraqueza e dor na musculatura do pescoço, ombro e braço, acometendo o músculo bíceps e o antebraço. Pode ocorrer também perda de sensibilidade na região lateral do antebraço até o polegar e dedo indicador.

Contudo, são comuns também as hérnias cervicais que ocorrem envolvendo as raízes de C5 e C7. As hérnias da quinta raíz, costumam causar fraqueza e dor na musculatura do pescoço, ombro e início do braço. Pode ocorrer também perda de sensibilidade na região da axila. Já as hérnias da raiz de C7 podem causar dor na musculatura do pescoço, ombro, dedo médio e mão. Fraqueza e perda de sensibilidade costumam ocorrer no tríceps podendo serem irradiadas para mão e dedos indicador e médio.

Quando o neurologista quer comprovar a existência da hérnia ou descartar outras causas de radiculopatia, alguns exames devem ser solicitados. Entre os quais tomografia computadorizada, a ressonância magnética e o raio x postural (tirado do paciente em diversas posições mostrando a coluna em diversos ângulos e posturas). Porém, na maioria dos casos, o exame físico e a história clínica do paciente podem ser suficientes para a hipóteses diagnóstica de uma hérnia discal, a qual deve ser confirmada por exames de imagem. 

O tratamento conservador, com repouso, fisioterapia, compressas mornas, educação postural e/ou acupuntura, alivia os sintomas em mais de 90% dos pacientes. A maioria se recupera, tornando-se apta a retornar para as suas atividades laborais em um ou dois meses. Exames de imagem, como a ressonância podem evidenciar que, com tratamento adequado, a protusão discal encolhe-se ao longo do tempo, diminuindo a compressão da raiz nervosa provocando melhora sintomática da dor. No entanto, em muitos casos, o paciente apresenta uma melhora sintomatológica e o exame de imagem permanece evidenciando a herniação.

Também chamada discectomia percutânea a laser, descompressão percutânea de disco a laser, nucleoplastia percutânea a laser, nucleólise percutânea a laser ou descompressão assistida a laser este é um procedimento minimamente invasivo para tratamento da coluna, particularmente das hérnias de disco.

Procedimentos envolvendo a descompressão percutânea (através da pele) de disco intervertebral a laser destinam-se a aliviar a pressão intradiscal e eliminar os sintomas associados a compressão de estruturas nervosas adjacentes aos discos, com a vantagem de reduzir o trauma cirúrgico proporcionando melhor recuperação do paciente. São recomendados a pacientes que apresentem dor na coluna, com ou sem irradiação para extremidades, que corresponda a presença de hérnia de disco confirmada por diagnóstico radiológico (ressonância magnética) e que não melhora com o tratamento conservador (medicamentos e fisioterapia).

Uma das vantagens da descompressão percutânea do laser é o fato dela não proporcionar a remoção de material do disco. A técnica produz, de maneira assistida por imagem (radioscopia, Arco-C), a redução da pressão intradiscal através de vaporização do núcleo pulposo. Ou seja, através da absorção da energia do laser por certo volume da porção nuclear do disco a cirurgia promove o retorno da porção discal herniada em direção ao centro do mesmo devido ao gradiente de pressão gerado. 

O laser pode ainda ser utilizado em conjunto com o endoscópio para auxiliar no tratamento das hérnias de disco, em que o laser isoladamente não trará benefício.

Outras vantagens deste tipo de intervenção é que ela pode ser realizada com anestesia local e leve sedação. Como o acesso ao disco é realizado através de agulha, há menos risco de sangramento, o tempo operatório é mais curto, a cicatrização é mais rápida, o tempo de recuperação também é menor e há menos dor no pós-operatório quando comparado com a técnica microcirúrgica. 

O passo a passo consiste em: Após anestesia da pele, uma agulha de 18G é introduzida através da pele, até o centro do núcleo pulposo, com o auxílio do intensificador de imagem (Arco-C). Retira-se o mandril da agulha e introduz-se a fibra óptica que vai transportar o raio laser até o centro do disco. É calculada uma quantidade adequada de energia com comprimento de onda certo para causar a vaporização do núcleo pulposo. Depois de poucos minutos, o paciente já apresenta os benefícios da redução da pressão intradiscal.

Esta técnica é utilizada nos EUA, Europa e Japão há muito tempo. Está aprovada pelo FDA desde 1993.

Os procedimentos com uso de laser apresentam maior eficácia em hérnias de disco contidas, também chamadas de protusão, abaulamento. Hérnias extrusas podem se valer do benefício da técnica. Já hérnias de disco com a presença de fragmentos livres vistos na ressonância não devem ser tratadas com esta técnica.

O procedimento é realizado com o objetivo de proporcionar a alta do paciente no mesmo dia da intervenção. Recomenda-se o repouso em casa por 1 semana, e retorno as atividades laborais após esse período, desde que o trabalho não exija esforço físico.

Este tratamento é minimamente invasivo e indicado quando o tratamento conservador não funciona. Também é alternativa a tratamentos mais invasivos como a cirurgia. Trabalhando com alvos selecionados, é seguro e eficaz no manejo da dor, sem contar que tem baixo índice de complicações e efeitos adversos e rápida recuperação pós-operatória. Sempre deve ser realizado por profissionais capacitados e bem treinados.

A radiofrequência pode acontecer de duas formas: pulsada e convencional. Técnicas minimamente intervencionistas nos tratamentos da dor hernial trazem confiança e conforto aos pacientes. Com seu efeito seletivo sobre as fibras nervosas, reduz a dor nas áreas alvejadas deixando sua capacidade sensorial estado normal.

A radiofrequência consiste em ondas de rádio usadas para realizar tratamentos. Estas ondas são as mais baixas no espectro eletromagnético e se propagam em uma corrente elétrica alternada com frequência de 500 MHz.

O calor gerado pela onda emitida é contínuo e o calor formado pela passagem da corrente pelos tecidos provoca um desarranjo na função da área submetida à lesão térmica. Também conhecido por RF térmica ou convencional, é feito sob anestesia local e sedação leve.

Este procedimento é realizado sob anestesia local e leve sedação, suficientes para que o efeito modulatório desta técnica permita que ela seja usada em regiões onde antes não era possível. Geralmente as ondas são pulsadas em 2 ciclos de 20 milissegundos a cada segundo, seguido de uma pausa durante o qual o tecido esfria. Por ser pulsada, a temperatura se mantém baixa e o alívio da dor é atingido somente pela ação da RF sobre o tecido-alvo. Quando o tecido em torno do eletrodo é exposto ao campo elétrico, as sinapses nervosas são moduladas, ao contrário da destruição do nervo que ocorre quando a temperatura é elevada. 

Como a ponta ativa do eletrodo é a área onde o tecido é aquecido, seu tamanho ideal e posicionamento adequados são importantes para o médico realizar a lesão térmica no tamanho desejado. Estas técnicas têm um efeito seletivo sobre as fibras nervosas nociceptivas (dor), reduzindo a dor nas áreas alvejadas, porém, deixam intacto sua capacidade sensorial porque preservam as fibras de grande calibre. Em outras palavras, a pessoa não deixa de sentir, nem sofre nenhuma alteração motora, apenas não sente dor.

Há de se considerar que diferentes tecidos geram diferentes resistências à corrente alternada, a chamada impedância. Esta é influenciada principalmente pela condutividade e vascularização do tecido. Deve-se levar em consideração também que abaixo de 45ºC são reversíveis todos os danos ao tecido.

Em geral, analgésicos comuns e anti-inflamatórios aliviam bem os sintomas da radiculopatia. Em alguns casos mais graves, medicamentos mais fortes podem ser necessários, como tramadol. Medicamentos que agem sobre dores de origem neurológicas também podem ser úteis, como gabapentina, pregabalina, duloxetina ou amitriptilina. Relaxantes musculares ou diazepam também ajudam a aliviar a dor. Em alguns pacientes, o neurologista pode indicar a injeção local com anestésicos e corticoides para diminuir a inflamação do nervo (procedimentos percutâneos de bloqueios de nervos).

Atualmente apenas uma minoria dos pacientes com hérnia de disco precisa de cirurgia. O tratamento cirúrgico das hérnias discais está indicado nos casos em que o tratamento conservador não oferece melhora após 6 semanas, quando o quadro de fraqueza muscular torna-se progressivamente pior ou quando a dor e a fraqueza são incapacitantes.