TRATAMENTO CLÍNICO E CIRÚRGICO DAS HÉRNIAS CERVICAIS OU DORES CERVICAIS

Baseando-se na queixa clínica do paciente, realiza-se o exame neurológico, no qual avalia-se: presença de dor cervical, dor irradiada para membro superior, piora da dor na extensão e rotação cervical, sensações de choque que descem pela coluna ao fletir o pescoço, perda de reflexos tendíneos, de força motora ou de sensibilidade, exacerbação de reflexos em membros superiores ou inferiores e atrofias musculares.

Deixando a hipótese de possibilidade e chegando-se à avaliação de que o paciente antes suspeito, agora já com a certeza de ter hérnia de disco cervical deve-se caracterizar o tipo de dor que estará em questão (queimação, pontada, contínua, choques etc.), duração da mesma, intensidade, localização (se há irradiação da dor para membros inferiores ou superiores e se ela existe é ou não mais incisiva que a dor axial propriamente dita). Deve-se analisar os períodos de ocorrência da dor ao longo do dia e também se há associação com fatores desencadeantes. A resposta à medicação inicial logo nos primeiros 10 dias desde a prescrição é fundamental para a continuidade acertada do tratamento. Os graus incapacitantes das atividades habituais pela dor devem ser explorados pelo clínico já que são fontes valiosas de informações no bom direcionamento do tratamento e diagnósticos progressivos e controlados sempre que a patologia mudar de patamar de agressividade.

Os possíveis diagnósticos complementares, que devem ser lembrados para investigação ou descarte de possibilidades, são: A presença de rigidez matinal; envolvimento poli articular ou manifestações cutâneas que possam sugerir processo inflamatório artrítico; as patologias do ombro, que frequentemente mascaram o quadro de cervicobraquialgia; as neuropatias periféricas compressivas do membro superior; a síndrome do desfiladeiro torácico (aplicação do teste de Adson); tumores benignos ou malignos (podem ser do SNC ou metástases de outros sítios primários); patologias neurológicas diversas, tais como esclerose múltipla, doenças desmielinizantes.

Pode ser realizada uma completa investigação laboratorial que também pode ser útil no redirecionamento do diagnóstico durante tratamento. Muitas vezes são pertinentes exames como: hemograma completo (sempre é pertinente desde o início); pesquisa de auto anticorpos; e demais exames que ficarão na dependência da apresentação clínica do paciente.

Dentre os exames de imagem, a ressonância magnética (RM) é o exame mais procurado para avaliação de compressões radiculares. Entre as vantagens da RM podemos citar: sem uso de radiação ionizante, ótima definição das partes moles e estruturas neurais como um todo.

O Raio X (que nem sempre é solicitado nestes casos já que, teoricamente, entra em confronto com as tecnologias mais recentes da RM e TC) na verdade é fundamental na investigação radiológica. A Radiografia simples em frente, perfil e oblíquas pode demonstrar a redução do espaço entre dois corpos vertebrais quando há degeneração do disco e o estreitamento do forame por estas alterações degenerativas. As radiografias dinâmicas em flexão e extensão podem são úteis para documentar a instabilidade entre dois segmentos vertebrais em função do desgaste discal.

Mesmo no uso pleno de todo este aparato, existem casos de pacientes que deixam lacunas diagnósticas. Aí entra a eletroneuromiografia que pode ser útil para dirimir dúvidas como entre uma compressão radicular na região cervical ou uma síndrome compressiva dos nervos periféricos (normalmente, com o exame neurológico adequado, a eletroneuromiografia não é necessária, apenas quando existe suspeita clínica de patologia dupla – Síndrome do túnel do carpo associado à compressão radicular cervical) 

A questão genética perece ter relação com o surgimento da patologia discal, tendo em vista que em alguns grupos familiares ou étnicos observa-se o surgimento de alterações degenerativas dolorosas mais precocemente que em outros. Também o tabagismo e o sedentarismo estão bem estudados como principais fatores de risco para dor cervical. Essas situações aceleram o processo de envelhecimento dos discos e dos tecidos conectivos da coluna.

Dependendo do local onde ocorrer, podemos ter a ocorrência de diferentes situações clínicas. De modo esquemático podemos dizer que as dores e hérnias cervicais apresentam-se localizadas nas seguintes regiões do corpo vertebral: Anterior; póstero-lateral; póstero-medial e central.

Quando a herniação ocorre na região anterior ao corpo vertebral, sob o ligamento longitudinal anterior, não causa sintomas. Na região póstero-lateral, na parte lateral do canal vertebral ou no forame intervertebral, pode causar a compressão de uma raiz cervical. Na região póstero-mediana ou central, pode comprimir a medula e seus vasos. Independentemente do local de ocorrência, a hérnia discal pode ser responsável pela queixa de dor cervical (dor que pode ser de origem discogênica ou em muitas vezes estar associada à dor de origem facetária e outras alterações degenerativas).

É importante lembrar que outros fenômenos da doença degenerativa como a formação de osteófitos nas facetas articulares e no corpo vertebral e a instabilidade de um segmento da coluna também podem ser os responsáveis pela compressão de estruturas nervosas.

Fazem parte do conjunto de fatores que causam degeneração discal os seguintes eventos: perda de proteoglicanos e consequente de hidratação do disco cervical e a diminuição do grupo de células responsáveis pela produção da matriz extracelular do disco, substituição do colágeno do tipo II pelo colágeno do tipo I, formação de osteófitos resultados de alterações ósseas em resposta à sobrecarga.

Muitas vezes é possível identificar um grupamento muscular como fonte da dor. A dor miofascial normalmente ocorre em virtude de terminações nervosas presentes na musculatura que estão sujeitas a estímulos nociceptivos desencadeados por alongamento ou pressão sobre os músculos.

Terminações nervosas na periferia dos discos podem explicar diretamente a dor causadas por discos da coluna. As alterações degenerativas dos discos e facetas também causam dor. Isto pode ser confirmado por um exame de discografia, que pode eleger padrões diferentes de dor entre os pacientes.

As articulações facetárias também podem ser consideradas fontes de dor em razão da presença de terminações nervosas sensíveis a alterações mecânicas, a receptores químicos e nociceptores. Pode-se avaliar se a dor é facetária através de injeções anestésicas facetárias, que bloqueiam o estímulo nervoso doloroso (normalmente realizado, apenas se não ocorre melhora de dor com características típicas de dor oriunda dos elementos posteriores ou facetas).PS: facetas articulares são os pilares posteriores das articulações da coluna, assim como o disco é o pilar anterior.

Sempre o fator tempo, a idade dos pacientes, está presente como causadora de sintomas das dores discais já que ao passar dos anos o núcleo pulposo e o ânulo discal fibroso perdem suas propriedades cartilaginosas. Também ocorre espessamento das cápsulas articulares e formação de osteófitos na sequência de eventos das doenças degenerativas discais (osteófitos são conhecidos como Bicos de Papaguaio).

Agora, quando ocorre compressão mecânica da raiz normalmente se observa a presença de déficit sensitivo ou motor. Sintomas radiculares no membro superior são resultado de irritação sofrida pelas raízes nervosas cervicais num ponto entre sua origem da medula e sua transição para nervo periférico na saída do forâmen. Estes sintomas podem ser causados por hérnias de disco, estenose, patologias intrínsecas das raízes, trauma e diversas alterações degenerativas. Como já destacamos mais acima as afecções degenerativas (inclusive foram enumeradas) da coluna cervical podem estar associadas à dor cervical axial isolada ou, e principalmente, com irradiação para um ou ambos os membros superiores (cervicobraquialgia).

A braquialgia é mais frequentemente causada pela compressão de uma raiz cervical por uma hérnia discal póstero-lateral e a dor cervical pela irritação do plexo sensitivo raquidiano. A dor irradiada pode também ser causada pelo estreitamento do forame de conjugação pela hipertrofia facetária e, mais frequentemente pela hipertrofia do processo Unciforme. Como a dimensão do forame é grande com relação à raiz e a raiz é fixa pelo tecido fibroadiposo perirradicular, pequenas estenoses foraminais podem ser suficientes para proporcionar sintomas radiculares. Na sua condição as estenoses foraminais podem provocar efeitos mecânicos e biológicos sobre as raízes. Como efeito mecânico, a compressão e tração da raiz podem ser acentuadas pelo movimento cervical. A hiperextensão cervical, principalmente para o lado acometido. pode reduzir mais a dimensão dos foramens e exacerbar os sintomas. 

Já a herniação central ou póstero-medial do disco pode ser responsável pelo estreitamento do canal medular. Quando há a presença da estenose, neste caso a medula pode sofrer lesão pela compressão extrínseca direta ou pela alteração da carga sanguínea medular. Durante a flexão e/ou extensão, além dos fatores estáticos associados à mielopatia cervical, a hipermobilidade de um segmento pode causar um fenômeno de compressão dinâmica sobre a medula.

A cervicalgia geralmente é insidiosa, sem causa aparente. Em raras situações tem início de forma súbita, relacionada com movimentos bruscos do pescoço, longa permanência em uma posição forçada, esforço ou traumatismos. Na maior parte dos casos melhora nitidamente com o repouso e piora com a movimentação. Piora com o aumento da pressão liquórica, como na manobra de Valsalva (aumento da pressão torácica – tossir, espirrar e defecar), e à compressão das apófises espinhosas. Com frequência, há espasmo da musculatura para vertebral.

O quadro clínico encontrado é variável conforme o nível neurológico ou raiz nervosa acometidos, ou seja, em geral os achados espelham a força motora, sensibilidade e reflexos correspondentes à localização topográfica acometida. Inclusive essa correlação tem implicação na associação dos achados clínicos e radiológicos com os sinais e sintomas do paciente. Também é fundamental na eventual indicação cirúrgica.

As alterações sensitivas associadas à compressão radicular são a irradiação da dor para o membro superior num dermátomo definido (dermátomo é a região da pele inervada por determinada raíz). Frequentemente, o doente refere parestesias (formigamento) no mesmo território. Ocasionalmente encontra-se hipoestesia (diminuição da sensibilidade táctil) no território acometido.

É, portanto, importante lembrar que nem toda a dor irradiada para o membro superior é causada pela compressão de uma raiz na região cervical. 

Eliminar as inconveniências e os distúrbios causados na vida diária pela hérnia de disco é o principal objetivo do tratamento. É preciso ajudar o paciente no controle da dor e limitá-la. Educar o paciente com relação à patologia é fundamental na medida em que o paciente entende e coopera melhor com o tratamento e se prepara melhor para a evolução da própria doença. Restaurar a função é uma das metas propostas pelo tratamento, mas se deve ter a compreensão de que este é um processo lento, e nem sempre com resultados inteiramente satisfatórios ou muito menos imediatos. Quanto maior a imobilidade e o período da mesma, maior será a atrofia muscular, a rigidez articular e o encurtamento tendíneo. A maior parte dos doentes com cervicobraquialgia melhora com o tratamento medicamentoso e fisioterápico.

Entre eles citamos: Medicamentoso, envolvendo uso de anti-inflamatórios não hormonais, corticoides, opioides, relaxantes musculares e antidepressivos; repouso que deve ser recomendado, mas limitado a 48 ou 72 horas, pois a atrofia e o desuso também são causas importantes de disfunção; métodos fisioterápicos, sejam eles modalidades passivas como gelo, calor e ultrassom, bem como tração, exercícios isométricos e exercícios trabalhando a flexibilidade; condicionamento aeróbico; programas de fisioterapia domiciliar como alternativa para que o paciente não precise se deslocar. A maioria dos pacientes irá apresentar melhora com estas medidas e com o próprio decorrer do tempo, pois frequentemente este é um processo benigno. 

O objetivo principal da cirurgia é fazer com que haja parada da progressão da doença. Consiste na descompressão da medula que pode ser obtida por diversas técnicas.