TRATAMENTO CONSERVADOR OU CIRÚRGICO DA HÉRNIA DE DISCO?

Alguns fatores são determinantes para a degeneração do disco. Se há uma predisposição genética ela será suprassensível para a formação de hérnias discais. Outras causas importantes são pela ordem: consequência de um trauma severo sobre a coluna, envelhecimento, sedentarismo, tabagismo e alcoolismo dentre outros menos incisivos. Carregar ou levantar subitamente muito peso também pode comprometer a integridade do sistema músculo vertebral que sustenta a coluna até que se inicie de forma progressiva a cascata de processos degenerativos que podem gerar a hérnia discal. São os casos de algumas atividades laborais que se tornam desencadeantes para o aparecimento de lombalgias com flagrante perda da qualidade de vida do paciente apontando para um quadro de hérnia discal.

A coluna vertebral é formada por componentes móveis que se comportam como uma superfície côncava que se movimenta sobre uma convexa e se movimentam por rolamento-deslizamento. Isso sugere que o rolamento da superfície superior deslizará na mesma direção sobre a superfície inferior.

O disco intervertebral consiste no núcleo pulposo, que está localizado na porção central ou discretamente posterior ao disco, e o anel fibroso externo. O processo inicial de lesão pode ocorrer por um trauma ou pelo acúmulo de pequenos esforços. Além disso, como já destacamos de maneira simplificada acima, algumas posturas contribuem para o deslocamento posterior do material nuclear resultando em hérnia de disco. No entanto, fatores genéticos ainda não completamente conhecidos contribuem de forma significativa para o desenvolvimento destes processos. Sendo a hérnia de disco uma alteração que pode acometer qualquer parte da coluna, ela atinge mais frequentemente a região lombar. Por quê? A questão é que a composição do disco intervertebral é responsável pela hidratação (quantidade de água) do núcleo e pela distribuição das pressões uniformes sobre o anel. Com a diminuição dos componentes hídricos do disco, ocorre um aumento da pressão sobre as fibras anulares que se tornam suscetíveis a rupturas. Os motivos que levam isso a acontecer também já foram citados acima.

A herniação do disco L4-L5 afeta a quinta raiz lombar, enquanto a herniação do disco L5-S1 afeta a primeira raiz sacral. A manifestação clínica da irritação da raiz nervosa é a ciática, dor que se irradia para baixo, nos membros inferiores, na área inervada pelo próprio. 

Precisar o processo lesivo é de grande importância para determinar o tratamento adequado, podendo ser de caráter conservador ou cirúrgico. Sua sintomatologia se estende de acordo com a situação das estruturas comprometidas que varia de assintomáticas a sintomáticas severas, podendo provocar dor de intensidade leve, moderada ou de tal forma forte que chega a deixar o paciente praticamente incapaz de realizar movimentos triviais. Os sintomas são diversos. Os mais comuns são: parestesia (formigamento) com ou sem dor; dor na coluna; na coluna e na perna (e/ou coxa); apenas na perna ou na coxa. Em casos de herniações cervicais o comprometimento é na grande maioria dos casos no membro superior.

A hérnia de disco está frequentemente acometendo pessoas entre 30 e 50 anos. Por outro lado, não se pode descartar que crianças, jovens e idosos estejam livres dela. Se por um lado há estudos que relatam casos, sem história prévia de doenças na coluna, como por exemplo, surgimento em jovens de hérnia discal não traumática em dois níveis lombares (L4-L5; L5-S1), associada eventualmente à deformidades ou má formações da coluna lombar. É uma condição rara em crianças e adolescentes e pode ser a causa de escoliose e dor lombar com ou sem irradiação. Um aumento no crescimento pode ser o único fator predisponente para hérnia de disco em adolescentes e pode ser apenas a causa de escoliose não estruturadas em crianças e adolescentes (efeitos e posturas antálgicaó – posições para aliviar a dor).

O tratamento conservador apresenta excelentes resultados desde que a opção esteja de acordo com a metodologia aplicada. Quando se busca a analgesia através da termoterapia haverá um natural relaxamento superficial pelo aumento da temperatura tecidual. A termoterapia infravermelha é bem empregada. Em níveis mais profundos, as modalidades de calor elegem a diatermia e o U.S., que além de promover calor secundariamente, reduz e/ou elimina o quadro inflamatório. O uso de TENS é comumente indicado para promover o alívio da dor aguda. O tratamento através de correntes apresenta um potente efeito analgésico, podendo ser associado a uma terapia medicamentosa, o que multiplica esse efeito.

Opostamente, a crioterapia se enquadra na conduta de tratamento em que o objetivo principal é retirar o calor tecidual associado à analgesia. 

As terapias manuais e a acupuntura têm relevante papel na melhora, mesmo que pontualmente, da lombalgia e podem ser associadas a outros métodos de tratamento como a cinesioterapia. Nas condutas cinesioterápicas, estão incluídos o alongamento estático, precedido ou não de calor ou frio, métodos de alongamento e fortalecimento como Pilates e a hidrocinesioterapia que apresentam resultados significativos como tratamento conservador ou em período pós cirúrgicos. A dor lombar tem como causas algumas condições como: congênitas, degenerativas, inflamatórias, infecciosas, tumorais e mecânico-posturais. Deixamos claro que a decisão da abordagem fisioterapêutica cabe ao profissional de fisioterapia competente. Os descritos acima apenas definem de forma superficial os métodos utilizados por estes essenciais profissionais (o texto acima não é escrito por um fisioterapeuta. Assim, descrições técnicas mais adequadas ou pormenorizadas devem ser consultadas em literatura pertinente. Em nosso grupo, indicamos a fisioterapia e deixamos, a cargo do profissional capacitado definir qual técnica utilizar, em cada circunstância, respeitando o conhecimento e a autonomia do Fisioterapêuta).

Intervenções à Laser. O laser de baixa intensidade pode ter diferentes reações na dependência do tecido com o qual ele interage. As dosimetrias devem ser revisadas para cada tipo de lesão, relacionando com a profundidade, características teciduais, estágio da lesão e condições fisiológicas dos pacientes, como idade, cor, grau de nutrição e hidratação, assim como o estado físico e imunológico do indivíduo. Diferentes modalidades de lesão podem ser tratadas pelo laser, mas a escolha do comprimento de onda deve ser pautada pelo tipo de processo sob intervenção como os processos de reparação tecidual (levamos em conta as nucleoplastias à LASER, minimamente invasivas).

Voltando...

Quanto aos procedimentos cirúrgicos, vários estudos sugerem que em muitas situações em que o paciente não desenvolve uma resposta diretamente proporcional ao tratamento conservador utilizado e recuperação no tempo esperado, a mudança de tratamento é a mais indicada. Esgotadas as possibilidades conservadoras, podem ser eleitos vários procedimentos. Desde os ambulatoriais aos que chegam aos centros cirúrgicos, através de cirurgia mais ou menos invasiva, neste caso, a endoscopia, programando-se sempre o menor tempo possível de internação. 

Se o método conservador consiste na imposição ao paciente de relativa à completa imobilização da região lombar em associação com diferentes metodologias auxiliares, como uso de cintos e coletes, manipulação, programa de atividade física, a tração, a crioterapia, a acupuntura e a prescrição de analgésicos e anti-inflamatórios e outros procedimentos já citados aqui. Particularmente, nosso grupo não costuma prescrever de rotina imobilizações ou repousos absolutos ao paciente, assim como o uso de coletes, exceto em algumas circunstâncias pontuais. Porém citamos acima pois existe descrição na literatura e não possuímos críticas para profissionais que realizam o tratamento desta forma.

O procedimento cirúrgico é outra opção disponível para o tratamento, embora sua indicação ocorra quando o curso natural do processo em questão segue uma piora significativa após o uso de medidas não agressivas. Alguns estudos existem comparando a eficácia entre os tratamentos conservador e cirúrgico. Se forem considerados os benefícios ao longo prazo, o procedimento cirúrgico não demonstra ser mais efetivo do que o conservador (porém a ressalva deve ser feita em casos de dor extrema sem melhora ou déficits- perdas motoras ou sensitivas progressivas).

• Experiência do cirurgião com determinada técnica.
• Possibilidade de realizar técnicas minimamente invasivas – por endoscopia percutânea por exemplo.
• Avaliar cuidadosamente se existe exequibilidade técnica para realizar uma cirurgia por endoscopia.
• Se na avaliação do profissional que domina a técnica da microdiscectomia tradicional e da endoscopia, esta última não é a melhor maneira de tratar determinada patologia, deve-se optar pela técnica tradicional.
• Tanto na técnica endoscópica quanto na tradicional, atualmente, as aberturas são pequenas e, em ambos casos, o paciente pode retornar para casa no mesmo dia.
• Existe um risco maior de complicações e de recidivas de hérnia na técnica endoscópica. Isso não significa que não deva ser indicada, na grande maioria dos casos, quando existe viabilidade técnica, os resultados são muito bons.

Os procedimentos aqui relacionados demostram que são eficazes na melhora da sintomatologia da hérnia de disco. É de extrema relevância, porém, uma meticulosa avaliação prévia e a definição precisa de critérios para a indicação do método correto a ser utilizado. Levando-se em conta que terapias conservadoras são, definitivamente, as primeiras formas de tratamento.

Nosso objetivo aqui e em nossa prática diária é o esclarecimento dos critérios e metodologias de tratamentos voltados para hérnia de disco lombar, onde se busca uma sinergia entre a redução dos sintomas e a preservação máxima possível da qualidade de vida dos pacientes.

Como toda doença o melhor é prevenir, mas também dispor de tecnologia, instrumentos, terapias variadas para poder eleger as melhores formas de superação da dor e melhoria da qualidade de vida.

Por isso aconselhamos a todos, a prevenção de tantas doenças quanto pudermos. No caso da hérnia de disco o desenvolvimento de hábitos saudáveis de vida e que estejam de acordo com as normas básicas estabelecidas pela Ergonomia, tais como: prática regular de atividade física, realização de exercícios de alongamento e de exercícios para fortalecer a musculatura abdominal e paravertebral, e postura corporal correta são simples a serem adotadas no dia a dia e importantes para prevenir as doenças da coluna.

Evite todos os excessos que já enumeramos acima. Faça-os tornarem objetivo de sua vida. Para dificultar a instalação das hérnias de disco evite: excesso de peso, bebidas alcoólicas, de exercícios físicos, de cigarro;

NÃO SE ESQUEÇA: A vida sedentária é responsável não só pela formação de hérnias de disco, mas por muitos outros graves problemas para sua saúde pratique exercícios físicos regularmente, mas com orientação de especialistas para indicar aqueles próprios para sua faixa de idade;

Observe sua postura desde o levantar-se da cama. Policie-se para manter a postura correta quando sentado ou em pé. Não mantenha-se durante longos períodos na mesma posição (sentado ou em pé).

Se sintomas curados voltarem, procure assistência médica e, se for o caso suspenda ou diminua sua carga de exercícios para um limite suportável.