TUMORES VERTEBRAIS

Metástases vertebrais

Vamos basear nosso texto, principalmente nas metástases vertebrais. Sendo estas as mais comuns lesões neoplásicas no comprometimento da coluna vertebral. Em 1829 o termo metástase foi designado por Recamier como uma deposição à distância de um tumor primário. Os locais mais comuns de metástase são o fígado e o pulmão, seguidos pelos ossos.

A coluna é o sítio esquelético mais comum das metástases, sendo o principal local a coluna lombar. As lesões metastáticas da coluna vertebral estão localizadas no corpo vertebral em 85% dos casos. Metástases na coluna são encontradas em mais de 40% dos pacientes durante o período que possuem o câncer; metade destes pacientes necessitarão de algum tipo de tratamento e 10% de tratamento cirúrgico.

Os tipos histológicos mais comuns a gerarem metástases para coluna são o câncer de mama, próstata e pulmão. A maioria das metástases são diagnosticadas seguindo-se o diagnóstico do sítio primário do câncer. Cerca de 10 % das metástases na coluna serão a primeira manifestação de um tumor primário de origem desconhecida.

A compressão da medula espinal é encontrada em 20% dos pacientes com metástases ósseas. Aproximadamente 95% dos pacientes com metástases espinais, demostrarão evidencias de comprometimento epidural. Significa que a lesão alcançou o espaço contido entre o osso da vértebra e a dura máter (membrana que envolve a medula), gerando compressão da medula (não é medula óssea, é a medula espinhal).

As metástases sintomáticas são mais frequentes na coluna dorsal ou torácica (entre a primeira vértebra e a décima segunda vértebra torácica), seguidas pela coluna cervical e coluna lombar. O grande número de metástases, e de metástases sintomáticas na coluna torácica são decorrentes do grande número de vértebras nesta região (doze) e ao pequeno espaço entre o osso e a medula (na região torácica o diâmetro do canal vertebral é menor, proporcionando maior chance de casos sintomáticos em vigência de metástases).

O manejo clínico dos pacientes portadores de metástases na coluna, idealmente necessitam de um grupo multidisciplinar de profissionais, composto por oncologistas, radio terapeutas e cirurgiões de coluna e, fisioterapeutas, fonoaudiologistas , terapeutas ocupacionais e psicólogos.

O prognóstico (resultado final), dependem do tipo histológico do tumor primário (que gerou a metástase), o estado da doença (se leve ou avançado) e das comorbidades dos pacientes (se existem outras doenças envolvidas, idade e etc...). Com a introdução de imuno e bilogógico terapias para tumores, tais como o carcinoma de céluas renais e o melanoma, a sobrevida média dos pacientes aumentou, fazendo com que o tratamento das metástases na coluna necessitasse de opções mais eficazes.

Quando consideramos a expectativa de vida de um determinado paciente levamos em consideração algumas propostas de resultado final antes de indicar o tratamento

Objetivos da Cirurgia

1) controle de dor.
2) melhora da qualidade de vida.
3) estabilização da coluna.
4) manutenção ou melhora do quadro neurológico do paciente .
5) controle local da doença.

Algumas evoluções ocorreram no decorrer dos anos nas cirurgias de metástases da coluna vertebral. No passado, advogava-se pela Radioterapia de forma isolada ou pela LAMINECTOMIA seguida ou não da radioterapia. Alguns comentários devem ser tecidos neste momento. A Radioterapia convencional utilizada de forma isolada, em muitas metástases que já apresentavam comprometimento do canal medular com lesão na medula (para, tetraparesia ou plegia, incontinência urinária ou fecal), apresentava um certo controle local da doença, porém não contemplava adequadamente a compressão da medula e tampouco a INSTABILIDADE gerada pelo tumor. Assim, existia um índice elevado de mau resultados.Com exceção de tumores altamente sensíveis à radioterapia (linfomas, seminomas e mielomas); nestes casos o resultado é adequado, e o índice de retorno à deambulação é grande.

A Laminectomia (retirada da parte óssea posterior), tinha o intuito de gerar espaço para a medula lesada acomodar-se. Porém, inúmeros estudos evidenciaram que esta técnica, vem a piorar o quadro neurológico do paciente em virtude da progressiva instabilidade gerada pelo tumor e exacerbada pela retirada óssea.

Assim, hoje as técnicas variam desde variações da Radioterapia convencional, à radio-cirurgia, utilização de parafusos percutâneos, vértebroplastias, cirurgias de separação para posterior radioterapia e, eventualmente as ressecções em bloco com artrodese em determinadas e muito limitadas circunstâncias.

Tipos de tratamento

Radioterapia externa convencional: utilizada com bons resultados à despeito da compressão na medula. Utilizada para tumores radio sensíveis : MIELOMA, LINFOMA E SEMINOMAS) – APROXIMADAMENTE 30 Gy divididos em 10 sessões.
Radiocirurgia esterotáxica: resposta acima de 90 %, em controle local da doença em pacientes que não possuem ou que possuem uma mínima compressão medular. Pode ser usada na dose de 24 Gy em uma única sessão. Em virtude de ser um feixe direcionado, deve existir uma distância entre o tumor e a medula de aproximadamente 3mm.
Cirurgia de separação: após inúmeros estudos, evidenciou-se que o risco cirúrgico com este tipo de cirurgia é muito reduzido em relação às cirurgias de ressecções totais (em bloc). Nestes casos, o paciente é portador de uma metástase envolvendo o espaço epidural (espaço entre a dura-máter e a medula) com tumor primário resistente à radioterapia convencional (melanoma, carcinomas de células renais). Nesta cirurgia, especificamente, realiza-se a abordagem cirúrgica tradicional, com exposição da coluna e, aborda-se o tumor. Porém, ao contrário das técnicas mais agressivas (ressecções totais e em boco), vislumbra-se apenas a separação da massa tumoral da medula. Aproximadamentente de 2 a 3 mm. Isto permite que a radiocirurgia esterotáxica seja realizada de maneira efetiva e muito mais segura. Após a etapa da separação tumoral, realiza-se a fixação com parafusos pediculares.

Sem sombra de dúvidas esta técnica diminui a morbi-mortalidade do paciente em virtude de ser um precedimento com uma menor demanda de reserva corpórea, com recuperação cirúrgica mais rápida e com resultados cirúrgicos satisfatórios.

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