Nódulo De Schmörl, Hemangiomas de Coluna e Cistos Peri-Neurais ou de Tarlov

É uma alteração visualizada em exames de imagem da coluna vertebral que indica a herniação do disco intervertebral para dentro do corpo vertebral. Embora sua prevalência na população adulta possa chegar a 50 %, sua detecção em radiografias simples depende de diversos fatores como o tamanho do indivíduo, a qualidade do exame, a localização e o tamanho do nódulo e o grau de esclerose óssea circundante. 

O nódulo de Schmörl é uma condição benigna caracterizada por uma hérnia de disco para dentro do corpo vertebral. Ele pode ocorrer em qualquer segmento da coluna e geralmente não necessita tratamento. Também pode ser chamado de hérnia de Schmörl ou hérnia intrassomática de Schmörl.

É um achado esporádico durante exames de imagem, geralmente ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC), e na maioria dos casos não causa dor ou sintomas. 

Foi descrito pela primeira vez em 1927 por Christian Geor Schmörl e várias teorias foram propostas para explicar seu surgimento. Entretanto, não um há consenso sobre a etiologia exata. 

Alguns autores correlacionam o aparecimento do nódulo de Schmörl com possíveis fraquezas da placa vertebral. Outros acreditam que possam surgir com episódios repetidos de trauma ou processos inflamatórios autoimunes. O fato é que a causa não é definida. 

É sempre aconselhável que o médico especialista em coluna, ao receber um paciente para passar por uma avaliação, inclua em seu leque de observações a presença ou não de corpos assintomáticos como os nódulos de Schmörl ou sintomas, para um correto diagnóstico e acompanhamento.

Embora não haja clareza a respeito das causas que levam à formação dos nódulos de Schmörl, estudos mostram que hereditariedade parece ser um fator importante. Fraqueza do platô do corpo vertebral associado a traumas também são prováveis. Existe controvérsia quanto à importância clínica dos nódulos de Schmorl, uma vez que a maioria é encontrada em indivíduos assintomáticos. Sua associação com alterações degenerativas da coluna lombar, que são fatores de risco para dor lombar, também é aventada. No entanto, isoladamente, não se apresentam como fator de risco para dor lombar. Em pacientes somente com dor, sem outra condição clínica que justifique tratamento específico, o manejo deve ser voltado para o controle da dor. 

O hemangioma é um tumor benigno (qualquer massa é denominada de tumoração, mesmo que seja um lipomazinho), formado pelo acúmulo acima do normal de vasos sanguíneos na pele ou nos órgãos, como coluna, fígado, rins ou pele, por exemplo. Na pele, o hemangioma pode aparecer como uma mancha avermelhada ou arroxeada ou como um tumor compacto, sólido e saliente.

Geralmente, o hemangioma aparece nas 2 primeiras semanas de vida e pode crescer até ao primeiro ano de vida, reduzindo depois até os 10 anos de idade. No entanto, em alguns casos é comum que o hemangioma se mantenha após os 10 anos, especialmente no caso de hemangioma em órgãos internos. Não há como impedir o surgimento de hemangiomas. Hemangiomas pequenos e superficiais normalmente desaparecem sozinhos. Em média, 50% desaparecem aos 5 anos e 70% desaparecem antes dos 10 anos de idade. 

Trata-se de uma lesão benigna dos vasos sanguíneos que se localiza na coluna vertebral, e que não apresenta sintoma. Tem maior frequência sobretudo na coluna vertebral torácica.

Os hemangiomas vertebrais são geralmente assintomáticos, e, portanto, são detectados de maneira incidental durante, por exemplo, uma RM da coluna vertebral. Nenhum tratamento está indicado nestes casos.

Entretanto, em raríssimos casos podem provocar sintomas (por favor, é extremamente RARO), causando déficit neurológico devido a compressão da medula espinal. Para explicar esta compressão, foram identificados alguns mecanismos, sendo que qualquer um deles pode ser o responsável por ela:

• Extensão para o interior do espaço epidural.
• Ampliação da vértebra envolvida reduzindo o diâmetro do canal vertebral.
• Hemorragia espontânea para o interior do espaço epidural.
• Fratura do corpo vertebral patológica.

ATUALMENTE, A GRANDE MAIORIA DOS PACIENTES COM PROBLEMAS NA COLUNA REALIZAM RESSONÂNCIAS, AS QUAIS EVIDENCIAM EM MUITOS CASOS (MUITOS MESMO), OS HEMANGIOMAS. SENDO ASSIM, FIQUEM TRANQUILOS E PERGUNTEM PARA SEU MÉDICO QUANTOS HEMANGIOMAS ELE PRECISOU TRATAR DURANTE SUA CARREIRA. É MUITO RARO VIRAR SINTOMÁTICO, PORTANTO FIQUEM, POR GENTILEZA TRANQUILOS.

RESERVEI ESTE TEXTO APENAS PARA EXPLICAR AS CONDUTAS NOS RAROS CASOS QUANDO UM HEMANGIOMA ATÍPICO GERA SINTOMATOLOGIA, E NÃO PARA GERAR PREOCUPAÇÕES, LEIAM APENAS SE FOR DO INTERESSE.

Nos casos sintomáticos, quando há apenas dor na coluna e subsídios suficientes para atribuir a dor à descoberta de hemangioma vertebra (MUITO RARO MESMO, E REQUER MUITA CAUTELA EM ATRIBUIR A DOR AO HEMANGIOMA)l, o tratamento de escolha pode ser a vertebroplastia. Quando há lesão neurológica por compressão das raízes nervosas ou da medula espinhal, a cirurgia deve envolver a descompressão cirúrgica (hemi, laminectomia ou costotransversectomia) e ressecção do hemangioma que estiver protruindo para dentro do canal espinhal e, posterior reconstrução da vértebra acometida por vertebroplastia (EM CASOS DE HEMANGIOMAS ATÍPICOS E AGRESSIVOS – MUITO, MUITO RARO).

A reconstrução vertebral com a vertebroplastia ou a cifoplastia, geralmente apresenta bom resultado. Outras alternativas como embolização arterial ou injeção intralesional de álcool podem ser consideradas.

A vertebroplastia é um procedimento minimamente invasivo para tratar, dentre outras afecções (como fraturas causadas por osteoporose), da dor comprovadamente provocada por hemangioma na coluna vertebral.

No procedimento é aplicada anestesia local e sedação leve, ou seja, o paciente fica consciente, porém sonolento e sem dores. O paciente fica deitado de barriga para baixo. Então, uma agulha é introduzida seguindo o trajeto que foi anestesiado, até ser colocada dentro do osso. Isto é feito com o uso de um mecanismo de captura de imagens guia o procedimento (TC, raio X, por exemplo) que permite ver praticamente em tempo real o correto posicionamento da agulha. É injetado através da agulha o cimento ósseo ortopédico acrílico dentro da vértebra, no geral feito de polimetil-metacrilato (PMMA). O cimento é misturado com um antibiótico para reduzir o risco de infecções e com um pó de barium ou tantalum, que permite sua visualização nos raios X. Em poucos minutos esse metal já seca, estabiliza e já deixa o osso mais firme.

A cifoplastia percutânea e a vertebroplastia são duas técnicas minimamente intervencionistas e estreitamente relacionadas. São usadas para tratar as fraturas compressivas vertebrais dolorosas devido à malignidade ou à osteoporose.

A cifoplastia adiciona a colocação de balões no corpo vertebral com uma sequência de inflação/deflação para criar uma cavidade e restaurar a altura, o mais possível, antes da injeção do cimento (Ver acima: Vertebroplastia).

Ambos procedimentos são executados mais frequentemente por via percutânea com base em paciente não hospitalizado (ou estadia curta). O mecanismo da ação é desconhecido, mas é postulado que a estabilização da fratura conduz à analgesia. O candidato ideal tem dor (não-radiante) axial severa devido as vértebras fraturadas.

Os riscos do procedimento são baixos. Complicações sérias podem ocorrer, com uma incidência inferior a 1%.

PS: Todo procedimento cirúrgico, seja por via aberta ou percutânea, possuem riscos, os quais devem ser claramente expostos para o paciente ou familiar responsável, não com intuito de assustar a pessoa, mas para um total esclarecimento antes do procedimento. A vertebroplastia também pode ser realizada sob anestesia geral para um maior conforto do paciente.

A embolização endovascular é um tratamento que envolve uma hospitalização de dois dias. Guiados por TC, os médicos inserem um cateter no hemangioma e injetam um agente bloqueador químico para cortar seu suprimento sanguíneo, prevenindo qualquer outro problema dele decorrente.

A radioterapia envolve o tratamento com raios de alta energia, partindo de fora do corpo, ou a injeção de material radioativo no organismo a fim de destruir o hemangioma, pois ele é uma forma de tumor benigno. Estudos descobriram que esse método é seguro e com baixa incidência de complicações.

Muito dificilmente torna-se necessária. Se o hemangioma não responder a técnicas menos invasivas, os médicos podem realizar uma cirurgia para matá-lo ou removê-lo. O período de recuperação é longo e há grande risco de complicações, como em qualquer cirurgia espinal.

Não quero ser repetitivo porém, as situações acima são extremamente raras de serem realizadas e a análise sobre a causa de dor ser causada pelo hemangioma deve ser feita com cautela.

EXTREMAMENTE COMUNS EM RESSONÂNCIAS MAGNÉTICAS E NA GRANDE MAIORIA DOS CASOS TOTALMENTE DESTITUÍDOS DE SINTOMAS – BENIGNOS E NORMALMENTE ACHADOS DE EXAME (NÃO SÃO A CAUSA DO PROBLEMA).

Estas estruturas foram descritas primeiramente por Isadore M. Tarlov, no ano de 1938, durante um estudo do filo terminal em autópsias. Tarlov observou cistos extradurais, geralmente múltiplos em nervos da região sacral e/ou coccígea.

Até o momento, a etiologia desta doença não foi claramente elucidada. Contudo, existem diversas hipóteses a respeito do fator que leva ao aumento do fluxo de LCR, presente no interior dos cistos, fazendo com que os mesmos aumentem de tamanho, passando de assintomáticos para sintomáticos ( muito raramente). Dentre estas causas estão as lesões ocorridas na região do sacro ou cóccix, resultante de acidentes automobilísticos, levantamento de peso, parto e analgesia epidural.

Geralmente os cistos de Tarlov não levam à manifestação de sintomas. Todavia, quando há, a sintomatologia é decorrente da compressão das raízes nervosas que partem da região sacral e incluem:

• Dor na região inferior das costas, nádegas e membros inferiores.
• Dor no peito, costas, cervical e membros superiores.
• Parestesia nas pernas e pés ou braços e mãos.
• Fraqueza nos membros superiores ou inferiores.
• Fortes dores de cabeça causadas pela mudança de pressão do LCR, que pode vir acompanhada de visão turva e pressão atrás dos olhos.
• Sensação de queimação no cóccix; e outros.

O conhecimento a respeito do cisto de Tarlov ainda é limitado. Além disso, a sintomatologia é semelhante à causada por outras condições. Deste modo, é de difícil diagnóstico. A realização de exames imagiológicos como RM, TC e mielografia evidencia a presença do cisto de Tarlov.

Quando o paciente não apresenta melhora, ou então haja a presença de lesões nervosas e/ou ósseas significativas, o tratamento pode envolver uma punção percutânea guiada por TM, visando diminuir a pressão hidrostática do cisto. 

O procedimento cirúrgico compreende uma lamnectomia para a descompressão do cisto. Contudo, esta última opção pode acarretar consequências, como fístula liquórica, infecção, lesão nervosa e recidiva.